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お名前	例）山田花子
おなまえ（ひらがな）	例）やまだはなこ
生年月日
性別	女性男性
電話番号	例）080-0000-0000 ※市外局番から半角で入力してください。また、ハイフンもご入力ください。
Email	例）xxx@elm-clinic.com
ご希望の連絡方法	電話メール ※メールが届かない場合、　お電話を差し上げる場合もございます。
当院のご利用	初めて再診
会員No.	※再診の方は下記に会員No.の　ご記入をお願いいたします。

ご予約の内容	カウンセリングのみ希望カウンセリングにより当日施術まで希望施術のご予約（以前に当院にてカウンセリング済みの方）
ご相談内容（複数可）	お悩みメニューシミを取りたい美肌・美白肌質改善内服処方しわ・たるみ毛穴ニキビ・ニキビ跡ほくろ・いぼを取りたいタトゥー・刺青除去アートメイク小顔になりたい鼻を高くしたいあごをきれいに出したいクマをなくしたいピアス穴あけ医療レーザー脱毛メンズ脱毛美脚になりたい多汗症を改善したい毛孔性苔癬肩こりを治したい痩せたい（ダイエット）その他ご希望の部位や機械、お悩みの症状などできるだけ詳しくお書きください。 ※医療レーザー脱毛やメンズ脱毛、アートメイクをご希望の方は次項「ご希望メニュー」から内容・部位の選択も合わせてお願いいたします。
ご希望メニュー（複数可）カウンセリング済みの方・施術メニューがお決まりの方はこちらから施術名を選択ください。	医療レーザー脱毛（女性）全身脱毛全身脱毛 + VIO 全身脱毛＋顔全身脱毛＋ VIO ＋顔ひたいほほ鼻下あごあごした口まわり（あご + 鼻下）顔全体セットうなじ両脇二の腕ひじ～手首手の甲と指腕全体セット胸乳輪まわり腹背背中上部尻 Vライン Iライン Oラインエチケットゾーン（VIO脱毛）太もも膝膝下足の甲と指足全体セットひじ下・ひざ下セット範囲照射（5cm×10cm）範囲照射（10cm×10cm） 1スポットメンズ脱毛全身脱毛全身脱毛＋ VIO 全身脱毛＋顔全身脱毛＋ VIO ＋顔顔全体セットひげ（顔半分）胸毛背毛乳輪まわり腹へその下腕全体脇上腕ひじ下～手首手の甲と指脚全体太もも膝すね毛（ひざ下）足の甲と指尻男性器ビキニ（Vライン） Oライン VIOセット範囲照射（5cm×10cm）範囲照射（10cm×10cm）アートメイク眉アイラインリップほくろ美容注射＆美容点滴ボトックス注射スネコス注射ヒアルロン酸注射レディエッセ／クレヴィエル注射ジュベルックレニスナベビーコラーゲン（ヒューマラジェン）小顔注射（BNLS注射）脂肪溶解注射（メソセラピー）脂肪溶解注射（カベルライン）顔プラセンタ注射肩こりプラセンタ注射（ツボ注射）にんにく注射高濃度ビタミンC点滴白玉点滴 NMN点滴療法美容カクテル点滴幹細胞培養上清液点滴幹細胞培養上清液注射医療機器医療レーザー脱毛フォトフェイシャルM22 ウルトラセルQプラス（ハイフ） Qスイッチルビーレーザー炭酸ガスレーザー（CO2レーザー）ハイドラジェントルダーマペン4 リニアファームポテンツァクラツーアルファ内服薬＆外用薬医療化粧品At. トレチノイン･ハイドロキノン療法トレチノインハイドロキノン美白内服セット美肌内服セットにきび内服セットダイエットセットダイエットピル美容漢方薬（にきび･ダイエット･女性漢方）疲労回復セットグラッシュビスタ（まつげ育毛薬）白玉内服その他ケミカルピーリングマッサージピール（PRX-T33）ララドクターリバースピールリードファインリフトスレッドリフト（糸リフト）エルムリフトエルムVリフト（あご下糸リフト）アイスレッドサブシジョン BOIFU 肌診断機 FAGA女性用育毛注射ビジリス（骨盤底筋トレーニングチェア）ローマピンク
ご予約希望日（第1希望）	ご希望の日程ご希望の時間帯を範囲で指定してください。診療日カレンダーを確認する
ご予約希望日（第2希望）	ご希望の日程ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
ご予約希望日（第3希望）	ご希望の日程ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
質問などご自由にご入力ください。	※何を施術したらいいかわからない方もこちらにお悩みなどをご記入ください。 ※担当医師のご希望がある場合はその旨記載してください。 ※医師以外のスタッフの指名のご希望のある方はこちらに記載してください（1回1,000円）。アートメイクの指名料は別となります。

未成年の方は「親権者同意書」が必要となります。事前にダウンロード後、記入しご持参いただくか、
ご両親どちらかとご同伴でお願いいたします。

親権者同意書のダウンロード

ご利用規約※ご利用規約をお読みの上、入力確認画面へお進みください。

プライバシーポリシー

美容皮膚科エルムクリニックでは、以下のとおり情報保護方針を定め、患者様が安心してサービスを利用できるように個人情報の適切な保護に努めます。

【個人情報の収集・利用について】

当クリニックでは、患者様に個人情報のご提供をお願いする場合がございます。

治療をお受けになる際のご予約
アンケート、サービスに対するお客様のご要望やご意見の収集
その他

これらは、お客様へのサービスの提供業務に必要な範囲内で適正・適法な手段によって取得し、サービスの提供と向上、その他の正当な目的のために利用します。また、事前にお伝えした目的の範囲内でのみ利用し、患者に同意無くその範囲を超えて利用しません。

※メールや電話等で当院から返信があり次第、ご予約完了となります。10：00～18：30までは当日、それ以外の時間帯ですと返信が翌日になります。
※万が一、メールが届かなかった場合こちらからお電話を差し上げる場合もございます。予めご了承くださいませ。

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ご予約の内容	カウンセリングのみ希望カウンセリングにより当日施術まで希望施術のご予約（以前に当院にてカウンセリング済みの方）
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ご希望メニュー（複数可）カウンセリング済みの方・施術メニューがお決まりの方はこちらから施術名を選択ください。	医療レーザー脱毛（女性）全身脱毛全身脱毛 + VIO 全身脱毛＋顔全身脱毛＋ VIO ＋顔ひたいほほ鼻下あごあごした口まわり（あご + 鼻下）顔全体セットうなじ両脇二の腕ひじ～手首手の甲と指腕全体セット胸乳輪まわり腹背背中上部尻 Vライン Iライン Oラインエチケットゾーン（VIO脱毛）太もも膝膝下足の甲と指足全体セットひじ下・ひざ下セット範囲照射（5cm×10cm）範囲照射（10cm×10cm） 1スポットメンズ脱毛全身脱毛全身脱毛＋ VIO 全身脱毛＋顔全身脱毛＋ VIO ＋顔顔全体セットひげ（顔半分）胸毛背毛乳輪まわり腹へその下腕全体脇上腕ひじ下～手首手の甲と指脚全体太もも膝すね毛（ひざ下）足の甲と指尻男性器ビキニ（Vライン） Oライン VIOセット範囲照射（5cm×10cm）範囲照射（10cm×10cm）アートメイク眉アイラインリップほくろ美容注射＆美容点滴ボトックス注射スネコス注射ヒアルロン酸注射レディエッセ／クレヴィエル注射ジュベルックレニスナベビーコラーゲン（ヒューマラジェン）小顔注射（BNLS注射）脂肪溶解注射（メソセラピー）脂肪溶解注射（カベルライン）顔プラセンタ注射肩こりプラセンタ注射（ツボ注射）にんにく注射高濃度ビタミンC点滴白玉点滴 NMN点滴療法美容カクテル点滴幹細胞培養上清液点滴幹細胞培養上清液注射医療機器医療レーザー脱毛フォトフェイシャルM22 ウルトラセルQプラス（ハイフ） Qスイッチルビーレーザー炭酸ガスレーザー（CO2レーザー）ハイドラジェントルダーマペン4 リニアファームポテンツァクラツーアルファ内服薬＆外用薬医療化粧品At. トレチノイン･ハイドロキノン療法トレチノインハイドロキノン美白内服セット美肌内服セットにきび内服セットダイエットセットダイエットピル美容漢方薬（にきび･ダイエット･女性漢方）疲労回復セットグラッシュビスタ（まつげ育毛薬）白玉内服その他ケミカルピーリングマッサージピール（PRX-T33）ララドクターリバースピールリードファインリフトスレッドリフト（糸リフト）エルムリフトエルムVリフト（あご下糸リフト）アイスレッドサブシジョン BOIFU 肌診断機 FAGA女性用育毛注射ビジリス（骨盤底筋トレーニングチェア）ローマピンク
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質問などご自由にご入力ください。	※何を施術したらいいかわからない方もこちらにお悩みなどをご記入ください。 ※担当医師のご希望がある場合はその旨記載してください。 ※医師以外のスタッフの指名のご希望のある方はこちらに記載してください（1回1,000円）。アートメイクの指名料は別となります。

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