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@elm-clinic.jp
お名前
例)山田花子
おなまえ(ひらがな)
例)やまだはなこ
年齢・性別
例)30
電話番号
例)080-0000-0000 ※市外局番から半角で入力してください。また、ハイフンもご入力ください。
Email
例)xxx@elm-clinic.com
ご希望の連絡方法
※メールが届かない場合、
 お電話を差し上げる場合もございます。
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会員No.
※再診の方は下記に会員No.の
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ご相談内容 お悩みメニュー

ご希望の部位や機械、お悩みの症状などできるだけ詳しくお書きください。

※医療レーザー脱毛やメンズ脱毛、アートメイクをご希望の方は次項「ご希望メニュー」から内容・部位の選択も合わせてお願いいたします。
ご希望メニュー
(複数可)

カウンセリング済みの方・施術メニューがお決まりの方はこちらから施術名を選択ください。

医療レーザー脱毛(女性)
メンズ脱毛
アートメイク
美容注射&美容点滴
医療機器
内服薬&外用薬
その他
ご予約希望日
(第1希望)
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質問などご自由に
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未成年の方は「親権者同意書」が必要となります。事前にダウンロード後、記入しご持参いただくか、
ご両親どちらかとご同伴でお願いいたします。

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美容皮膚科 エルムクリニックでは、以下のとおり情報保護方針を定め、患者様が安心してサービスを利用できるように個人情報の適切な保護に努めます。

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※メールや電話等で当院から返信があり次第、ご予約完了となります。9:00~17:30までは当日、それ以外の時間帯ですと返信が翌日になります。
※万が一、メールが届かなかった場合こちらからお電話を差し上げる場合もございます。予めご了承くださいませ。